I. NGUYÊN NHÂN
TNT là loại thuốc nổ được dùng phổ biến, không màu hoặc có màu vàng nhạt, tỷ trọng 1,65, độ nóng chảy 820C, độ sôi 2400C. TNT tan trong ête, rất dễ tan trong Axetôn và benzen, không tan trong nước.
Hiện nay, TNT được dùng nhiều trong quân sự và các ngành công nghiệp khai thác mỏ, khai thác đá… Nồng độ ở giới hạn tối đa cho phép ở Liên Xô cũ là 1mg/m3,
Hoa Kỳ (ACGIH) l,5mg/m3, Việt Nam 1mg/m3 không khí. TNT xâm nhập vào cơ thể qua da, đường hô háp hay tiêu hoá.
Ở nước ta nhiều trường hợp nhiễm độc TNT ở một số xí nghiệp quốc phòng và xí nghiệp hầm mỏ dùng thuốc nổ đã được phát hiện và giám định. Nhiễm độc TNT thường là nhiễm độc mạn tính do nghề nghiệp, xảy ra trong quá trình sản xuất sử dụng, bảo quản… Như ở các nhà máy Z của quân đội, chuyên sản xuất và sửa chữa đạn dược, các nhà máy hầm mỏ khai thác đá, than, khoáng sản… TNT vào cơ thể theo nhiều đường (da, hô hấp, tiêu hoá). Khả năng gây độc hại của TNT là do tác động trực tiếp lên tế bào tiếp xúc và kết hợp với một số gốc hữu cơ làm thay đổi khả năng làm việc dẫn đến rối loạn chức năng tương ứng.
II. BỆNH LÝ
TNT có thể gây nên các biểu hiện bệnh lý lâm sàng đa dạng ở nhiều cơ quan của cơ thể.
1. Viêm da
Biểu hiện thường gặp là viêm da, sạm da, ban sản da nơi tiếp xúc, có phù kèm tróc vảy da, tỷ lệ này chiếm 5 ÷ 10% các trường hợp. Theo Đỗ Thị Tuyên cho biết có khoảng 4,8% số người tiếp xúc với TNT bị viêm da dị ứng. Nguyễn Hưng Phúc cho biết TNT còn gây eczema không điển hình.
2. Methemoglobin huyết (MetHb) (dù tiếp xúc với nồng độ thấp 1mg/m3).
TNT có khả năng ôxy hoá phân tử sắt của Hb gây nên MetHb. Nếu MetHb tăng nặng thì môi, dái tai xanh tím, khó thở, buồn nôn, mệt mỏi, co thắt sau xương ức. Tỷ lệ có MetHb rất cao ở người bệnh và người tiếp xúc (trên 20% có MetHb 1%). Ellis và CS đã chứng minh trên động vật thực nghiệm hiện tượng MetHb và xanh tím.
3. Viêm niêm mạc dạ dày, hành tá tràng
Do hiện tượng kích thích đường tiêu hoá với các biểu hiện buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị không liên quan đến bữa ăn. Tỷ lệ này ngay ở những người tiếp xúc đã cao hơn 20%.
4. Tổn thương gan
TNT có khả năng gây loạn dưỡng tế bào nhu mô gan, thoái hoá mỡ ở các mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào liều lượng và thời gian tiếp xúc. Hậu quả của nhiễm độc là hiện tượng gan to, vàng da nhiễm độc, nước tiểu sẫm màu với các mức độ khác nhau.
Theo các tài liệu lưu trữ lâm sàng tại Nga từ năm 1944 ÷ 1963 người ta nhận thấy trong số 454 trường hợp bị viêm gan có tới 51 trường hợp bị viêm gan nhiễm độc do hợp chất ni trô có nhân benzen (25 người bị viêm gan cấp). Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của sinh thiết gan đều biểu hiện một tình trạng loạn dưỡng tế bào nhu mô, thoái hoá mỡ ở nhiều mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng.
Tại hội đồng giám định Y khoa về các bệnh nghề nghiệp của quân y viện 103 từ năm 1992 ÷ 1995 có 26 công nhân được giám định bệnh nhiễm độc TNT nghề nghiệp thì tất cả những công nhân đó đều bị viêm gan mạn tính, 4 người ở giai đoạn tiền xơ gan.
Theo Nguyễn Hưng Phúc và cộng sự khi quan sát ở động vật bị nhiễm độc cấp tính thực ngiệm thấy có 50 ÷ 60% tổn thương gan, vàng da do tăng sắc tố mật 20 ÷ 30% nhiều trường hợp kéo dài nhiều tháng. Hình ảnh của vàng da nhiễm độc này là do thoái hoá, hoại tử nhu mô gan.
Về mặt cơ chế tổn thương gan do TNT, hiện nay có một số nhà nghiên cứu còn cho là hiện tượng tích luỹ các chất độc gây quá tải năng lực thải độc của tế bào gan. Với tỷ lệ trên 10% do chất độc tác động trực tiếp lên tế bào gan sẽ gây nên tình trạng tổn thương sớm. Tiếp xúc ở nồng độ 0,8mg/m3 men suốt đã tăng, đồng thời có cả Lactic dehydrogenaza kèm theo…
5. Thiếu máu
Đây là hiện tượng tổn thương cơ quan tạo huyết do tiếp xúc với TNT, nồng độ 1mg/m3 huyết sắc tố đã giảm, da niêm mạc tái nhợt. Trong hồng cầu gặp thể Heinz. Nếu thường xuyên tiếp xúc với nồng độ 3,5 đến 7mg/m3 thì dễ dàng bị thiếu máu bất sản tuỷ. Tỷ lệ thiếu máu do nhiễm độc TNT chiếm 80 – 90% các trường hợp.
6. Tổn thương nhân mắt
Đục nhân mắt hình vòng cung ở giữa nhân. Vòng cung này phát triển nối tiếp nhau tạo thành một vòng tròn không đều. Đục nhân mắt là biểu hiện mạn tính của nhiễm độc TNT giống như một số kim loại nặng nên cần chẩn đoán phân biệt để tìm nguyên nhân.
7. Suy nhược thần kinh
Hậu quả suy nhược thần kinh thường là do sự quá nhậy cảm của các loại tổ chức thần kinh. Cũng như thần kinh thực vật, thần kinh trung ương cũng bị ảnh hưởng sớm và đa dạng và thường là mạn tính. Các trường hợp nhiễm độc cấp tính TNT có thể thấy biểu hiện buồn ngủ, nhức đầu, chóng mặt ở thời điểm ban đầu sau đó các hiện tượng đau tăng lên, rối loạn tâm thần có thể xuất hiện. Rối loạn thần kinh thực vật thường rất hay gặp (hơn 30%), tuy nhiên dễ lầm với các nguyên nhân khác. Hiện tượng tăng tiết mồ hôi là biểu hiện thường gặp trong hầu hết các trường hợp nhiễm độc TNT mạn tính. Hiện tượng thần kinh dễ bị kích thích cũng gặp với tỷ lệ đáng lưu ý.
8. Tổn thương cơ quan sinh dục
Trên thực nghiệm người ta đã chứng minh được TNT gây tổn thương cơ quan dinh dục tương tự như tỷ lệ gây ung thư và đột biến trên. Thực nghiệm trên chuột và chó các tác giả thấy có các biểu hiện teo tinh hoàn, thoái hoá tế bào mầm trong ống sinh tinh. Hậu quả của nó là hiện tượng giảm số lượng tinh trùng, ống sinh tinh bị tổn hại, tinh trùng bị biến dạng khổng lồ hoặc dị dạng.
9. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Người bị nhiễm độc TNT có thể thấy một số thay đổi cận lâm sàng thường gặp trong máu và nước tiểu. Thường hồng cầu máu dưới 3.400.000/mm3, huyết sắc tố trong máu dưới 12g/100ml và có thể thấy tiểu thể Heinz trong hồng cầu. Do ảnh hưởng của chất độc nên tỷ lệ MetHb tăng trên 1% so với tổng số Hemoglobin. Nếu tỷ lệ này càng cao càng chứng tỏ nhiễm độc nặng, không nên cho tiếp xúc tiếp tục với TNT nữa. Một số nhà nghiên cứu như Linch.A L (1989) cho rằng lượng MetHb lên đến 5 ÷ 10% được coi là có ý nghĩa, nếu lên quá 10% thì được coi là có sự tiếp xúc quá mức bởi chất N (gây xanh tím). Khi lượng MetHb 20% cần điều trị ngay, MetHb và tiểu thể Heinz trong hồng cầu có thể âm tính sau khi ngừng tiếp xúc với TNT.
Xét nghiệm TNT trong nước tiểu có thể dương tính. Ở người bình thường không có TNT niệu. Ngoài ra, cần làm các xét nghiệm thăm dò chức năng gan, soi dạ dày, nếu cần để đánh giá tổng hợp về tình trạng bệnh lý.
III. CHẨN ĐOÁN
Người lao động làm việc ở môi trường có hơi TNT vượt quá giới hạn tối đa cho phép (1mg/m3 không khí), hoặc tiếp xúc qua da một lượng lớn TNT, có thể coi là đối tượng có nguy cơ nhiễm độc TNT nếu như có các biểu hiện bệnh lý về mặt lâm sàng và xét nghiệm phù hợp. Tuy nhiên, cần phải cân nhắc để có chẩn đoán phân biệt với rất nhiều bệnh tương tự, đặc biệt là nhiễm độc benzen, nhiễm độc dioxít nhơ (NO2).
IV. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
Trong kỹ thuật có ô nhiễm TNT cần phải lắp đặt hệ thống hút gió chung và cục bộ để hạ thấp nồng độ TNT dưới mức giới hạn tối đa cho phép đồng thời với tuyên truyền giáo dục đối với những người lao động trong môi trường ô nhiễm. Cần phải thường xuyên mặc quần áo bảo hộ lao động, khẩu trang, mặt nạ và cần phải có buồng tắm, có xà phòng cho công nhân tắm sau ca lao động, mặc quần áo sạch sẽ trước khi về nhà.
Thường xuyên kiểm tra nồng độ TNT trong không khí nơi lao động, tiêu chuẩn hoá môi trường lao động có TNT là cần thiết. Không đưa những người bị bệnh máu, gan, mật vào làm việc ở môi trường có hơi bụi TNT. Cứ 6 tháng một lần tiến hành khám định kỳ, khi khám cần xét nghiệm nước tiểu để phát hiện sớm sự thấm nhiễm TNT ngoài việc theo dõi, giám sát các triệu chứng lâm sàng chặt chẽ./.
