Hỏi Đáp

      Tiêu chảy cấp ở người trưởng thành – Nhịp cầu dược lâm sàng

      Posted on by
      17
      Th4

      Diarrhea là gì

      Dịch: Đặng Huyền – Trường ĐH Dược Hà Nội

      Hiệu đính: DS. Vũ Tiến Đạt – Công ty cổ phần tập đoàn MERAP

      Link: https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html

      Tiêu chảy cấp ở người trưởng thành là một vấn đề phổ biến mà các bác sĩ gia đình gặp phải. Nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm virus dạ dày-ruột, một bệnh tự giới hạn. Sự gia tăng di chuyển, các bệnh mắc kèm và các bệnh gây ra do thực phẩm dẫn đến nhiều ca tiêu chảy cấp liên quan đến vi khuẩn hơn. Bệnh sử và khám thực thể để đánh giá các yếu tố nguy cơ và dấu hiệu của tiêu chảy do nhiễm trùng và/hoặc mất nước nghiêm trọng có thể định hướng các xét nghiệm và điều trị cần thiết. Hầu hết bệnh nhân không cần xét nghiệm cận lâm sàng, và nuôi cấy phân thường xuyên không được khuyến cáo. Điều trị tập trung vào việc phòng ngừa và điều trị mất nước. Chẩn đoán cận lâm sàng nên dành riêng cho các bệnh nhân mất nước hoặc bệnh nặng, sốt liên tục, phân có máu hoặc ức chế miễn dịch, và cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc bùng phát dịch. Bù nước đường uống cùng với cho ăn lại sớm là phương pháp điều trị ưu tiên cho mất nước. Nên tránh các thuốc giảm nhu động ruột ở bệnh nhân tiêu chảy có máu, tuy nhiên loperamide / simethicone có thể cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân tiêu chảy phân nước. Việc dùng kháng sinh có thể rút ngắn thời gian bệnh. Khi được sử dụng hợp lý, các kháng sinh hiệu quả trong điều trị nhiễm Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, tiêu chảy du lịch, và nhiễm đơn bào. Phòng ngừa tiêu chảy cấp được khuyến khích thông qua việc rửa tay đúng cách, chuẩn bị thực phẩm an toàn, sử dụng nước sạch và tiêm chủng.

      Tiêu chảy cấp được định nghĩa là khi phân tăng hàm lượng nước, thể tích hoặc tần suất kéo dài dưới 14 ngày.1 Bệnh tiêu chảy cấp chiếm 2,5 triệu ca tử vong/năm trên toàn cầu.2 Ở Mỹ, ước tính có 48 triệu ca tiêu chảy do ngộ độc thực phẩm xảy ra hàng năm, dẫn đến hơn 128.000 ca nhập viện và 3.000 ca tử vong.3,4 Ở các nước đang phát triển, nguyên nhân lây nhiễm của tiêu chảy cấp liên quan lớn đến nguồn cung cấp thực phẩm và nước ô nhiễm.5 Ở các nước phát triển, tiến bộ công nghệ và sự gia tăng sản lượng thực phẩm đóng góp một cách nghịch lý vào sự duy trì các bệnh do ngộ độc thực phẩm, bất kể các tiêu chuẩn sản xuất thực phẩm ngày càng cao.6

      TÓM TẮT: CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH CHO THỰC HÀNH

      Khuyến cáo lâm sàng

      Cấp độ bằng chứng

      Tài liệu tham khảo

      Ở bệnh nhân tiêu chảy cấp, nuôi cấy phân nên được dành riêng cho các trường hợp phân lẫn máu, mất nước nghiêm trọng, các dấu hiệu của bệnh liên quan viêm, các triệu chứng kéo dài hơn 3 – 7 ngày, ức chế miễn dịch và nhiễm trùng bệnh viện. C 25, 26 Xét nghiệm độc tố A và B của Clostridium difficile nên được tiến hành ở bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy không giải thích được sau 3 ngày nhập viện. C 25, 27 Xét nghiệm thường quy tìm ký sinh trùng và trứng ở bệnh nhân tiêu chảy cấp là không cần thiết ở các nước phát triền, trừ khi bệnh nhân trong nhóm nguy cơ cao (nghĩa là, tiêu chảy kéo dài hơn 7 ngày, đặc biệt nếu liên quan đến trẻ em đi nhà trẻ hoặc di chuyển đến vùng núi; tiêu chảy ở bệnh nhân AIDS hoặc nam giới có quan hệ tình dục đồng giới, dịch bệnh do nước ở cộng đồng; hoặc tiêu chảy lẫn máu với ít bạch cầu trong phân.) C 11, 29 Bước đầu tiên để điều trị tiêu chảy cấp là bù nước, ưu tiên bù nước đường uống. C 1 Phối hợp loperamide/simethicone có thể giảm nhanh và hoàn toàn hơn tiêu chảy cấp không rõ nguyên nhân và khó chịu liên quan đến hơi trong đường tiêu hóa hơn là dùng một thuốc đơn độc. B 39 Kháng sinh (thường dùng một quinolon) giảm thời gian và mức độ nặng của tiêu chảy du lịch. A 42 A = nhất quán, bằng chứng về bệnh nhân chất lượng tốt;

      B = không nhất quán hoặc bằng chứng về bệnh nhân có chất lượng giới hạn;

      C = nhất trí bởi nhiều tài liệu, bằng chứng về bệnh, thực hành thông thường, ý kiến chuyên gia, hoặc loạt trường hợp.

      Để biết thông tin về hệ thống đánh giá bằng chứng SORT, hãy chuyển đến https://www.aafp.org/afpsort.

      Chẩn đoán phân biệt

      Các nguyên nhân lây nhiễm gây tiêu chảy cấp gồm virus, vi khuẩn, và ít gặp hơn do ký sinh trùng. Các nguyên nhân không lây nhiễm gồm các tác dụng bất lợi của thuốc, các quá trình ổ bụng cấp, bệnh dạ dày-ruột và bệnh nội tiết.

      Trên lâm sàng, tiêu chảy nhiễm trùng cấp được chia thành hai hội chứng bệnh sinh, thường được gọi là không viêm (hầu hết bệnh nhẹ, do virus) và viêm (hầu hết bệnh nặng hơn, có xâm lấn hoặc vi khuẩn sinh độc tố). Bảng 1 so sánh tiêu chảy nhiễm trùng cấp không viêm và có viêm.

      Nhiễm virus là nguyên nhân phổ biến nhất trong tiêu chảy cấp.9 Nhiễm vi khuẩn thường liên quan nhiều hơn đến sự di chuyển, các bệnh mắc kèm và ngộ độc thực phẩm. Khi vi sinh vật cụ thể được xác định, các nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy cấp ở Mỹ là Salmonella, Campylobacter, Shigella, và Escherichia coli sinh độc tố Shiga (enterohemorrhagic E. coli – EHEC).10 Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) cung cấp một danh sách toàn diện về các vấn đề do ngộ độc thực phẩm tại http://www.cdc.gov/foodsafety/diseases.

      Bảng 1. Hội chứng tiêu chảy nhiễm trùng cấp có viêm so với không có viêm Yếu tố Không viêm Viêm Nguyên nhân Thường là virus, nhưng có thể là vi khuẩn hoặc ký sinh trùng Thường là vi khuẩn xâm lấn hoặc sinh độc tố Sinh lý bệnh Có nhiều khả năng thúc đẩy tiết dịch đường ruột mà không có sự gián đoạn đáng kể trong niêm mạc ruột Có nhiều khả năng phá vỡ tính toàn vẹn của niêm mạc, có thể dẫn đến sự xâm nhập và phá huỷ mô Bệnh sử và kết quả khám Buồn nôn, nôn; thân nhiệt bình thường; đau thắt bụng; thể tích phân lớn hơn; phân nhiều nước không lẫn máu Sốt, đau bụng, mót rặn, thể tích phân nhỏ hơn, phân lẫn máu Kết quả xét nghiệm Phân không có bạch cầu Phân có bạch cầu Mầm bệnh phổ biến Escherichia coli sinh độc tố tiêu hóa, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus,Rotavirus,Norovirus,Giardia, Cryptosporidium,Vibrio cholerae Salmonella (Các chủng không gây thương hàn), Shigella, Campylobacter, E. coli sinh độc tố Shiga, E. coli xâm lấn tiêu hóa, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia Khác Bệnh thường nhẹ hơn Bệnh thường nặng hơn Có thể vẫn có mất nước và điện giải nghiêm trọng, đặc biệt ở bệnh nhân suy dinh dưỡng Thông tin từ tài liệu tham khảo 7 và 8.

      Bệnh sử và khám thực thể

      Bệnh sử

      Thời điểm khởi phát, thời gian, mức độ và tần suất tiêu chảy nên được ghi nhận, đặc biệt chú ý đặc tính phân (ví dụ, nước, lẫn máu, nhầy, có mủ, nhiều mật). Bệnh nhân nên được đánh giá các dấu hiệu mất nước, bao gồm giảm lượng nước tiểu, khát, chóng mặt, và thay đổi trạng thái tinh thần. Nôn gợi ý nhiều hơn đến bệnh do virus hoặc bệnh do ăn phải độc tố vi khuẩn có sẵn. Các triệu chứng gợi ý nhiều hơn đến tiêu chảy do vi khuẩn xâm lấn (có viêm) bao gồm sốt, mót rặn, và phân lẫn máu.11

      Lịch sử ăn uống và du lịch là hữu ích để đánh giá nguy cơ phơi nhiễm. Trẻ em ở nhà trẻ, người ở viện dưỡng lão, người chế biến thực phẩm, và bệnh nhân mới nhập viện có nguy cơ cao mắc tiêu chảy truyền nhiễm. Phụ nữ có thai có nguy cơ mắc bệnh do Listeria cao gấp 12 lần, chủ yếu do ăn thịt nguội, pho mát mềm và sữa tươi.13 Tiếp xúc với người bệnh gần đây và việc sử dụng kháng sinh và các thuốc khác nên được lưu ý ở bệnh nhân tiêu chảy cấp. Các hành vi tình dục bao gồm xâm nhập hậu môn và tiếp xúc miệng – hậu môn làm tăng khả năng lây nhiễm trực tiếp trực tràng và khả năng truyền qua đường phân – miệng.

      Bệnh sử nên bao gồm các bệnh đường tiêu hóa hoặc phẫu thuật; bệnh nội tiết; chiếu xạ vùng chậu, và các yếu tố làm tăng nguy cơ ức chế miễn dịch, bao gồm nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người, sử dụng steroid kéo dài, hóa trị liệu, và thiếu hụt immunoglobulin A. Bệnh sử liên quan đến nguyên nhân gây tiêu chảy được tóm tắt ở Bảng 2,1,7 8,14,15, và các đặc điểm lâm sàng do mỗi mầm bệnh gây ra được tóm tắt ở Bảng 3.1,14

      Bảng 2: Gợi ý chẩn đoán tiêu chảy cấp Bệnh sử Mầm bệnh / nguyên nhân gây bệnh tiềm năng Không sốt, đau bụng với tiêu chảy lẫn máu Escherichia coli sinh độc tố Shiga Phân lẫn máu Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli sinh độc tố Shiga, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia Cắm trại, uống nước chưa qua xử lý Giardia Ăn các thức ăn thường liên quan đến ngộ độc thực phẩm

      Cơm rang

      Thịt bò sống hoặc mầm hạt

      Sữa tươi nguyên chất

      Hải sản, đặc biệt là động vật có vỏ sống hoặc nấu chưa chín

      Thịt bò, lợn, gia cầm nấu chưa chín

      Bacillus cereus

      E. coli sinh độc tố Shiga (ví dụ,E. coli O157:H7)

      Salmonella, Campylobacter, E. coli sinh độc tố Shiga, Listeria

      Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus

      Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Salmonella, Listeria (thsterialam perfringensụ,, E. coli sinh đilam perfringensụụ, chưa chí, B. cereus (thịthcereu lợn) Yersinia (thịhrsinia lợn), Campylobacter (gia cầob

      Phơi nhiễm ở trung tâm chăm sóc Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella Tiếp xúc tình dục phân – miệng Shigella, Salmonella, Campylobacter, bệnh do đơn bào Nhập viện C. difficile, tác dụng bất lợi của điều trị Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người, ức chế miễn dịch Cryptosporidium, Microsporida, Isospora, Cytomegalovirus, Mycobacterium aviumintracellulare complex, Listeria Các bệnh liên quan đến tiêu chảy Nội tiết: Cường giáp, thiểu năng vỏ thượng thận, u carcinoid, ung thư tuyến giáp tủy Tiêu hóa: Viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, hội chứng ruột kích thích, bệnh Celiac, không dung nạp lactose, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, ung thư đại trực tràng, hội chứng ruột ngắn, giảm hấp thu, u tăng tiết gastrin, u tăng tiết peptid hoạt mạch của ruột non (VIPoma), tắc ruột, táo bón tràn dịch Khác: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người, nhiễm trùng hệ thống, bệnh amyloidosis, viêm phần phụ Thuốc hoặc các liệu pháp khác liên quan đến tiêu chảy Kháng sinh (đặc biệt là kháng sinh phổ rộng), thuốc nhuận tràng, antacid (chứa Mg hoặc Ca), hóa trị, colchicine, xạ trị vùng chậu Ít phổ biến: PPIs, mannitol, NSAIDs, ACEs, thuốc giảm cholesterol, lithium Tiêu chảy kéo dài có giảm cân Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora Phụ nữ có thai Listeria Sử dụng kháng sinh gần đây C. difficile Quan hệ tình dục qua đường hậu môn, có hoặc không có đau trực tràng hoặc viêm hậu môn trực tràng Herpes simplex virus infection, chlamydia, Lậu, Giang mai Đau trực tràng hoặc viêm hậu môn trực tràng Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. histolytica, C. difficile, Giardia Phân đục như nước gạo V. cholerae Một số người ăn thực phẩm thông thường khởi phát các triệu chứng cấp tính Ngộ độc thực phẩm có độc tố từ trước Thời điểm khởi phát triệu chứng trong vòng 6 giờ: Staphylococcus, B. cereus (thường gây nôn) Thời điểm khởi phát triệu chứng trong vòng 8 – 16 giờ: C. perfringens type A (thường gây tiêu chảy) Di chuyển đến các nước đang phát triển E. coli sinh độc tố tiêu hóa là phổ biến nhất Nhiều mầm bệnh khác (ví dụ, Shigella, Salmonella, E. histolytica, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, virus đường ruột) có thể gây bệnh do thực phẩm không sạch hoặc không nấu chín, hoặc nước hoặc thực phẩm bị ô nhiễm phân. Thông tin từ tài liệu tham khảo 1, 7, 8, 14, và 15. Bảng 3: Các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy cấp theo tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh Sốt Đau bụng Buồn nôn, nôn, hoặc cả hai Bằhg chứng trong phân về viêm Phân lẫn máu Phân có Heme dương tính Vi khuẩn Campylobacter Phổ biến Phổ biến Có thể có Phổ biến Có thể có Thay đổi Clostridium difficile Có thể có Có thể có Không phổ biến Phổ biến Có thể có Có thể có Salmonella Phổ biến Phổ biến Có thể có Phổ biến Có thể có Thay đổi Escherichia coli sinh độc tố Shiga Không phổ biến Phổ biến Có thể có Không phổ biến Phổ biến Phổ biến Shigella Phổ biến Phổ biến Phổ biến Phổ biến Có thể có Thay đổi Vibrio Thay đổi Thay đổi Thay đổi Thay đổi Thay đổi Thay đổi Yersinia Phổ biến Phổ biến Có thể có Có thể có Có thể có Có thể có Ký sinh trùng Cryptosporidium Thay đổi Thay đổi Có thể có Không có đến nhẹ Không phổ biến Không phổ biến Cyclospora Thay đổi Thay đổi Có thể có Không phổ biến Không phổ biến Không phổ biến Entamoeba histolytica Có thể có Có thể có Thay đổi Thay đổi Thay đổi Phổ biến Giardia Không phổ biến Phổ biến Có thể có Không phổ biến Không phổ biến Không phổ biến Virus Norovirus Thay đổi Phổ biến Phổ biến Không phổ biến Không phổ biến Không phổ biến Thông tin từ tài liệu tham khảo 1 và 14.

      Khám thực thể

      Mục tiêu hàng đầu của khám thực thể là đánh giá mức độ mất nước ở bệnh nhân. Nhìn chung bệnh nhân nhìn ốm yếu, niêm mạc khô, thời gian làm đầy mao mạch trở lại tăng, nhịp tim tăng và các dấu hiệu sinh tồn thế đứng bất thường có thể hữu ích trong xác định mất nước nghiêm trọng. Sốt gợi ý nhiều hơn đến tiêu chảy có viêm. Khám bụng là quan trọng để đánh giá đau và các quá trình cấp tính ở ổ bụng. Khám trực tràng có thể hữu ích trong kiểm tra máu, mức độ nhạy cảm trực tràng và độ đặc phân.

      Xét nghiệm chẩn đoán

      Do hầu hết tiêu chảy phân nước tự giới hạn, xét nghiệm thường không được chỉ định.1,16 Nhìn chung, xét nghiệm chẩn đoán phân biệt có thể được dành riêng cho bệnh nhân mất nước nghiêm trọng, bệnh nặng hơn, sốt kéo dài, phân lẫn máu, hoặc ức chế miễn dịch, và cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc bùng phát dịch.

      Máu ẩn trong phân

      Hiện chưa rõ xét nghiệm máu ẩn trong phân ảnh hưởng bao nhiêu đến xác suất bệnh tiên nghiệm. Tuy nhiên, đây là một xét nghiệm nhanh chóng và không tốn kém, và khi các xét nghiệm dương tính với máu ẩn trong phân cùng với sự có mặt của bạch cầu hoặc lactoferrin trong phân thì chẩn đoán tiêu chảy có viêm phổ biến hơn.17 Lưu ý, xét nghiệm máu ẩn trong phân nhạy cảm 71% và đặc hiệu 79% cho tiêu chảy có viêm ở các nước phát triển, nhưng độ nhạy giảm xuống 44% và độ đặc hiệu tới 72% ở các nước đang phát triển.18

      Bạch cầu và lactoferrin

      Xét nghiệm bạch cầu trong phân để kiểm tra tiêu chảy có viêm gặp phải một vài thách thức, bao gồm việc xử lý mẫu vật và chuẩn hóa các quá trình thí nghiệm và giải thích kết quả. Độ nhạy và độ đặc hiệu biến thiên trong khoảng rộng. Vì vậy, xét nghiệm này không được ưu ái.18

      Lactoferrin là một chất đánh dấu các bạch cầu được giải phóng khỏi các tế bào bị tổn thương hoặc phá hủy, và tăng trong các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn.19 Các bộ dụng cụ kiểm tra miễn dịch thương mại sẵn có là một phương pháp chính xác và ít biến thiên hơn để phân tích mẫu so với tìm bạch cầu trong phân, với độ nhạy hơn 90% và độ đặc hiệu trên 70%.20 Mặc dù có một số tranh luận về việc liệu lactoferrin trong phân có rõ ràng hơn so với bạch cầu trong phân, tốc độ và sự đơn giản của xét nghiệm lactoferrin làm cho nó trở thành phương pháp được ưa thích để sàng lọc sự có mặt của bạch cầu khi được chỉ định.21

      Nuôi cấy phân

      Việc sử dụng bừa bãi nuôi cấy phân trong đánh giá tiêu chảy cấp là không hiệu quả (kết quả dương tính chỉ chiếm 1,6% đến 5,6% trong tổng các trường hợp)1 và tốn kém, với chi phí ước tính từ 900 đến 1.200 USD cho một xét nghiệm nuôi cấy phân dương tính.22 Chỉ tiến hành nuôi cấy phân ở các bệnh nhân có xét nghiệm sàng lọc tìm bạch cầu trong phân dương tính giúp giảm chi phí lên tới 150 USD cho mỗi xét nghiệm nuôi cấy dương tính.23 Việc tiến hành nuôi cấy chỉ ở những bệnh nhân có phân lẫn máu sẽ làm tăng tổng lượng kết quả nuôi cấy dương tính lên trên 30%.24

      Mặc dù không có sự thống nhất về những bệnh nhân cần nuôi cấy phân, thực hiện nuôi cấy ở bệnh nhân có phân lẫn máu, mất nước nặng, dấu hiệu bệnh viêm, triệu chứng kéo dài hơn ba đến bảy ngày, hoặc suy giảm miễn dịch là phù hợp.25,26 Các xét nghiệm nuôi cấy thường được tiến hành cho tiêu chảy du lịch; tuy nhiên, điều trị theo kinh nghiệm cũng là một lựa chọn.1,11 Trong bệnh viện, xét nghiệm nuôi cấy phân nên được dành riêng cho những lý do được liệt kê ở trên hoặc nếu tiêu chảy bắt đầu hơn ba ngày sau khi nhập viện và đã có sự bùng phát dịch ở bệnh viện, bệnh nhân nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người hoặc giảm bạch cầu, hoặc bệnh nhân trên 65 tuổi có bệnh mắc kèm đáng chú ý (ví dụ như bệnh gan giai đoạn cuối, bệnh thận, bệnh phổi, bệnh bạch cầu liệt nửa người do tai biến tim mạch, bệnh viêm đường ruột).25

      Xét nghiệm Clostridium difficile

      Xét nghiệm đối với độc tố A và B của Clostridium difficile được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị tiêu chảy không giải thích được sau ba ngày nhập viện; xét nghiệm dương tính ở 15% – 20% các bệnh nhân này.25,27 Hơn nữa, nguy cơ nhiễm bệnh C. difficile tăng 7 đến 10 lần trong suốt thời gian điều trị kháng sinh và trong tháng đầu tiên sau khi ngừng dùng kháng sinh, và nguy cơ này vẫn cao gấp ba lần vào những tháng thứ hai và thứ ba sau khi ngưng dùng kháng sinh.28 Do đó, xét nghiệm chất độc C. difficile cũng được đề xuất ở những bệnh nhân bị tiêu chảy không giải thích được trong khi đang sử dụng kháng sinh hoặc trong vòng ba tháng sau khi ngưng kháng sinh. Xét nghiệm C. difficile có thể được xem xét trong một số quần thể có bệnh mắc kèm đáng kể, bao gồm người lớn tuổi và những người bị suy giảm miễn dịch.

      Ký sinh trùng và trứng

      Phân tích thường xuyên ký sinh trùng và trứng ở bệnh nhân tiêu chảy cấp không đạt hiệu quả kinh tế, đặc biệt ở các nước phát triển.29 Chỉ định xét nghiệm ký sinh trùng và trứng bao gồm bệnh nhân tiêu chảy dai dẳng kéo dài hơn bảy ngày, đặc biệt là nếu có liên quan đến trẻ đi nhà trẻ hoặc đi du lịch tới vùng núi; tiêu chảy ở người có AIDS hoặc nam quan hệ tình dục đồng giới; bùng phát dịch do nguồn nước ở cộng đồng; hoặc tiêu chảy lẫn máu với ít bạch cầu trong phân.11 Lợi ích của việc gửi nhiều mẫu để tăng số lượng thử nghiệm vẫn còn nhiều tranh cãi.

      Nội soi

      Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và quản lý tiêu chảy cấp là rất hạn chế. Đánh giá nội soi có thể được xem xét nếu chẩn đoán chưa rõ ràng sau khi xét nghiệm máu và phân thường quy, nếu điều trị theo kinh nghiệm không hiệu quả, hoặc nếu các triệu chứng kéo dài.31 Đặc biệt, nội soi thấp với sinh thiết đại trực tràng và nuôi cấy có thể hữu ích cho bệnh nhân bị tiêu chảy và nghi ngờ lao hoặc viêm đại tràng tản mạn (như trong viêm đại tràng C. difficile) và cho xác định nguyên nhân không lây nhiễm gây tiêu chảy cấp, như bệnh viêm đường ruột, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, bệnh ruột liên quan đến việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid và ung thư.31

      Điều trị

      Hình 1 cung cấp một sơ đồ thuật giải cho điều trị tiêu chảy cấp.1,12,20

      Bù nước

      Bước đầu tiên để điều trị tiêu chảy cấp là bù nước, tốt nhất là bù nước đường uống.1 Giảm dịch lỏng tích lũy (tính gần như sự khác biệt giữa trọng lượng bình thường của bệnh nhân và trọng lượng của bệnh nhân khi bị tiêu chảy) trước hết phải được giải quyết. Tiếp theo, nên chuyển sang tập trung vào việc thay thế lượng nước mất liên tục và tiếp tục duy trì lượng dịch lỏng. Dung dịch bù nước đường uống (ORS) phải chứa một hỗn hợp muối và glucose kết hợp với nước để sử dụng một cách tốt nhất cơ chế đồng vận chuyển natri-glucose trong tế bào ruột.

      Năm 2002, Tổ chức Y tế Thế giới đã thông qua một ORS với áp suất thẩm thấu giảm (250 mOsm/L hoặc thấp hơn so với tiêu chuẩn trước 311 mOsm/L). Dung dịch ORS giảm áp lực thẩm thấu làm giảm lượng phân, các đợt nôn, và nhu cầu phải bù nước đường tĩnh mạch,32 mà không tăng natri huyết, so với ORS tiêu chuẩn.33 Một ORS giảm áp lực thẩm thấu có thể được pha gần đúng bằng cách trộn 1/2 muỗng cà phê muối, 6 muỗng cà phê đường, và 1 lít nước. Nếu việc bù nước bằng đường uống là không khả thi, có thể cần phải bù nước đường tĩnh mạch.

      Cho ăn

      Việc cho ăn lại sớm làm giảm tính thấm trong ruột gây ra bởi nhiễm trùng, giảm thời gian bệnh và cải thiện các kết quả dinh dưỡng.34,35 Điều này đặc biệt quan trọng ở các nước đang phát triển nơi thường tồn tại suy dinh dưỡng. Mặc dù chế độ ăn uống BRAT (chuối, gạo, táo và bánh mì nướng) và tránh sử dụng sữa thường được khuyến cáo, nhưng dữ liệu hỗ trợ cho các can thiệp này rất hạn chế. Hướng dẫn bệnh nhân không ăn thức ăn đặc trong 24 giờ cũng không có vẻ hữu ích.36

      Thuốc cầm tiêu chảy

      Thuốc giảm nhu động ruột loperamide (Imodium) có thể làm giảm thời gian tiêu chảy đến một ngày và làm tăng khả năng chữa bệnh trên lâm sàng ở thời điểm 24 và 48 giờ khi dùng kháng sinh cho tiêu chảy du lịch.37,38 Kết hợp loperamide/simethicone đã chứng minh làm giảm nhanh hơn và hoàn toàn hơn tiêu chảy cấp không đặc hiệu và sự khó chịu liên quan đến hơi trong đường tiêu hóa so với dùng đơn độc.39

      Loperamide có thể gây kéo dài bệnh một cách nguy hiểm ở bệnh nhân với một số dạng tiêu chảy lẫn máu hoặc có viêm, và do đó nên được hạn chế chỉ dùng ở những bệnh nhân có phân không lẫn máu.40 Thuốc kháng tiết acid dạ dày bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) là một lựa chọn thay thế an toàn cho bệnh nhân sốt và tiêu chảy có viêm. Bằng chứng không đủ để khuyến cáo sử dụng các chất hấp phụ kaolin/pectin, than hoạt tính, hoặc attapulgit (không còn sẵn có ở Hoa Kỳ). Thuốc kháng tiết acid racecadotril, được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu nhưng không có ở Hoa Kỳ, có vẻ dễ dung nạp hơn và hiệu quả tương tự như loperamide.41

      Kháng sinh

      Do tiêu chảy cấp hầu hết tự khỏi và do virus gây ra, việc dùng kháng sinh thường xuyên không được khuyến cáo ở hầu hết người lớn tiêu chảy phân nước không nghiêm trọng. Hơn nữa, việc lạm dụng kháng sinh có thể dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh (ví dụ, Campylobacter), tiêu diệt hệ vi khuẩn chí bình thường, bệnh kéo dài (ví dụ, bội nhiễm C. difficile), kéo dài tình trạng vận chuyển (ví dụ như bài tiết Salmonella muộn), kích thích sinh các chất độc Shiga (ví dụ, từ E.coli sinh độc tố Shiga) và tăng chi phí.

      Tuy nhiên, khi được sử dụng hợp lý, thuốc kháng sinh có hiệu quả đối với bệnh do Shigella, bệnh do Campylobacter, C. difficile, tiêu chảy du lịch, và nhiễm đơn bào. Việc điều trị kháng sinh cho tiêu chảy du lịch (thường là một quinolone) có liên quan đến làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh và giảm thời gian điều trị từ hai ngày đến ba ngày.1,42 Nếu biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân cho thấy khả năng nhiễm E. coli sinh độc tố Shiga (ví dụ: tiêu chảy lẫn máu, lịch sử ăn hạt mầm hoặc thịt bò xay nấu tái, gần thời điểm bùng phát dịch), nên tránh sử dụng kháng sinh vì nó có thể làm tăng nguy cơ hội chứng tan máu – tăng ure máu.43 Điều trị duy trì không dùng kháng sinh ít thành công với tiêu chảy kéo dài hơn 10 đến 14 ngày, và xét nghiệm và điều trị nhiễm đơn bào cần được xem xét.1 Kháng sinh có thể được xem xét ở các bệnh nhân trên 65 tuổi, bị suy giảm miễn dịch, bị bệnh nặng hoặc nhiễm trùng. Bảng 4 tóm tắt điều trị kháng sinh cho tiêu chảy cấp.1,14,16,44,45

      Bảng 4: Tóm tắt liệu pháp kháng sinh cho tiêu chảy cấp Vi sinh vật Hiệu quả điều trị Thuốc ưu tiên Thuốc thay thế Ghi chú Vi khuẩn Campylobacter Đã được chứng minh cho kiết lỵ và nhiễm khuẩn huyết, có thể có hiệu quả trong viêm ruột Azithromycin (Zithromax), 500 mg × 1 lần/ngày trong 3 – 5 ngày Erythromycin, 500 mg × 4 lần/ngày trong 3 – 5 ngày Xem xét điều trị kéo dài nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch Ciprofloxacin (Cipro), 500 mg × 2 lần/ngày trong 5 – 7 ngày Clostridium difficile Đã được chứng minh Metronidazole (Flagyl), 500 mg × 3 lần/ngày trong 10 ngày Vancomycin, 125 mg × 4 lần/ngày trong 10 ngày Nếu một chất kháng khuẩn gây ra bệnh tiêu chảy, cần ngưng nếu có thể Escherichia coli gây bệnh đường ruột/xâm lấn đường ruột Có khả năng Ciprofloxacin, 500 mg × 2 lần/ngày trong 3 ngày TMP/SMX DS, 160/800 mg × 2 lần/ngày trong 3 ngày — E. coli sinh độc tố đường ruột Đã được chứng minh Ciprofloxacin, 500 mg × 2 lần/ngày trong 3 ngày TMP/SMX DS, 160/800 mg × 2 lần/ngày trong 3 ngày E. coli sinh độc tố đường ruột là nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy du lịch Azithromycin, 500 mg/ ngày trong 3 ngày Salmonella, chủng không gây thương hàn Nghi ngờ trong viêm ruột; đã được chứng minh trong nhiễm trùng nặng, nhiễm khuẩn huyết, hoặc kiết lỵ — Lựa chọn không bắt buộc trong bệnh nặng: Ciprofloxacin, 500 mg × 2 lần/ngày trong 5 – 7 ngày Ngoài các bệnh nhân bị bệnh nặng, điều trị phù hợp với bệnh nhân dưới 12 tháng tuổi hoặc lớn hơn 50 tuổi, và bệnh nhân có một bộ phận giả, bệnh van tim, xơ vữa động mạch trầm trọng, u ác tính hoặc tăng ure máu TMP/SMX DS, 160/800 mg × 2 lần/ngày trong 5 – 7 ngày Azithromycin, 500 mg /ngày trong 5 – 7 ngày Bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần được điều trị trong 14 ngày E. coli sinh độc tố Shiga Đang tranh cãi Không điều trị Không điều trị Vai trò của kháng sinh không rõ ràng; thường tránh dùng vì mối liên quan của thuốc với hội chứng tan huyết ure huyết Nên tránh thuốc làm giảm nhu động ruột Shigella Đã được chứng minh trong kiết lỵ Ciprofloxacin, 500 mg × 2 lần/ngày trong 3 ngày, hoặc liều duy nhất 2 g Azithromycin,500 mg × 2 lần/ngày trong 3 ngày Sử dụng TMP / SMX bị hạn chế do tính kháng kháng sinh

      Bệnh nhân suy giảm miễn dịch nên được điều trị trong 7 – 10 ngày

      TMP/SMX DS, 160/800 mg × 2 lần/ngày trong 5 ngày Ceftriaxone (Rocephin), liều duy nhất 2 g – 4 g Vibrio cholerae Đã được chứng minh Doxycycline, Liều duy nhất 300 mg Azithromycin, Liều duy nhất 1 g Doxycycline và tetracycline không được khuyến cáo ở trẻ em do có khả năng làm đổi màu răng Tetracycline, 500 mg × 4 lần/ngày trong 3 ngày TMP/SMX DS, 160/800 mg × 2 lần/ngày trong 3 ngày Yersinia Không cần thiết ở bệnh nhẹ hoặc viêm ruột, được chứng minh ở bệnh nặng hoặc nhiễm khuẩn máu — Lựa chọn không bắt buộc trong bệnh nặng: — Doxycycline phối hợp với một aminoglycoside TMP/SMX DS, 160/800 mg × 2 lần/ngày trong 5 ngày Ciprofloxacin,500 mg ×2 lần/ngày trong 7 – 10 ngày Đơn bào Cryptosporidium Có khả năng Điều trị có thể không cần thiết ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bệnh nhẹ hoặc ở bệnh nhân AIDS có số tế bào CD4 lớn hơn 150 tế bào/mm3 Lựa chọn không bắt buộc trong bệnh nặng: Nitazoxanide (Alinia), 500 mg × 2 lần/ngày trong 3 ngày (Có thể cần điều trị dài hơn ở các trường hợp kháng ở bệnh nhân AIDS) Liệu pháp kháng retrovirus hoạt động cao, đạt được sự tái tạo miễn dịch, là phù hợp để loại bỏ bệnh đường ruột ở bệnh nhân AIDS Cyclospora/ Isospora Đã được chứng minh TMP/SMX DS, 160/800 mg × 2 lần/ngày trong 7 – 10 ngày — — AIDS hoặc ức chế miễn dịch: TMP/SMX DS, 160/800 mg × 2 lần/ngày trong 10 – 14 ngày, sau đó dùng 3 lần mỗi tuần để duy trì Entamoeba histolytica Đã được chứng minh Metronidazole,

      750 mg × 3 lần/ngày trong 5 – 10 ngày, cộng với paromomycin, 25 – 35 mg/kg/ngày chia 3 lần trong 5 – 10 ngày

      Tinidazole (Tindamax), 2 g/ ngày trong 3 ngày, cộng với paromomycin, 25 – 35 mg/kg/ngày chia 3 lần trong 5 – 10 ngày Nếu bệnh nhân có bệnh nặng hoặc nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa, bao gồm áp xe gan, xét nghiệm huyết thanh học sẽ dương tính Giardia Đã được chứng minh Metronidazole, 250 – 750 mg × 3 lần/ngày trong 7 – 10 ngày Tinidazole, Liều duy nhất 2g Có thể tái phát Microsporida Đã được chứng minh Albendazole (Albenza), 400 mg × 2 lần/ngày trong 3 tuần — Liệu pháp kháng retrovirus hoạt động cao, đạt được sự tái tạo miễn dịch, là phù hợp để loại bỏ bệnh đường ruột ở bệnh nhân AIDS DS = double strength; TMP/SMX = trimethoprim/sulfamethoxazole.

      Thông tin từ tài liệu tham khảo 1, 14, 16, 44, và 45

      Men vi sinh

      Men vi sinh được cho là hoạt động bằng cách kích thích hệ thống miễn dịch và cạnh tranh các vị trí liên kết trên tế bào biểu mô ruột. Vih tranh các vị trí liên kết trên tế bào biểu môtruột dịch và80-b45″01p180-b45″ để loại bỏ bệnh đường ruột ở bệnh nhân AIDS 1oảng 1 ngày bị bệnh).46 Mặc dù nhiều loài được phân loại là men vi sinh, ngay cả các chủng liên quan chặt chẽ tới nhau cũng có thể có nh//www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html” l “afp20140201p180-b45” 1pcặc biệt ww.aafp.org/afp/2014/0201/p1u trên người trưởng thành trước khi thiết lập khuyến cáo cụ thể dựa trên bằng chứng.16

      Bổ sung kẽm

      Nghiên cứu ở trẻ em cho thấy bổ sung kẽm (20 mg mỗi ngày trong 10 ngày ở trẻ em trên 2 tháng tuổi) có thể đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Nghiên cứu cho thấy sự giảm nguy cơ mất nước, và giảm khoảng thời gian và mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy khoảng 20% đến 40%.47 Cần nghiên cứu thêm để đánh giá lợi ích tiềm năng của việc bổ sung kẽm ở người trưởng thành.

      Phòng ngừa

      Vệ sinh tốt, rửa tay, chế biến thực phẩm an toàn và tiếp cận với nguồn nước sạch là các yếu tố quan trọng trong phòng ngừa bệnh tiêu chảy.48 Các can thiệp sức khỏe cộng đồng để khuyến khích rửa tay đơn độc có thể giảm 1/3 nguy cơ tiêu chảy.49 Sự phát triển vaccin vẫn là ưu tiên hàng đầu cho phòng ngừa bệnh, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Các vaccin hiệu quả và an toàn hiện tại gồm vaccin cho rotavirus, thương hàn, tả và đang được đánh giá cho Campylobacter. Để ngăn chặn sự bùng phát dịch bệnh, các bệnh được chỉ định phải được báo cáo cho các cơ quan y tế công cộng. Tại Hoa Kỳ, các bệnh tiêu chảy được báo cáo bao gồm những bệnh do Vibrio cholerae, Cryptosporidium, Giardia, Salmonella, Shigella, và E.coli sản sinh độc tố Shiga.

      Nguồn dữ liệu: Nghiên cứu dữ liệu được thực hiện bằng Medline thông qua Ovid, EBSCOhost, DynaMed, Essential Evidence Plus, và Cochrane Database of Systematic Reviews. Từ khóa: acute diarrhea, evaluation of acute diarrhea,Clostridium difficile, testing in acute diarrhea, và diagnostic testing in acute diarrhea. Thời gian: tháng 3 – 4, 2011và tháng 12, 213.

      Tài liệu tham khảo

      1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al.; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351.
      2. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197-204.
      3. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired in the United States. Emerg Infect Dis. 2011;17(1):7-15.
      4. Scallan E, Griffin PM, Angulo FJ, Tauxe RV, Hoekstra RM. Foodborne illness acquired in the United States—unspecified agents. Emerg Infect Dis. 2011;17(1):16-22.
      5. DuPont HL. Diarrheal diseases in the developing world. Infect Dis Clin North Am. 1995;9(2):313-324.
      6. Hedberg CW, MacDonald KL, Osterholm MT. Changing epidemiology of food-borne disease: a Minnesota perspective. Clin Infect Dis. 1994;18(5):671-680.
      7. Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med. 1999;106(6):670-676.
      8. Turgeon DK, Fritsche TR. Laboratory approaches to infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30(3):693-707.
      9. Jones TF, Bulens SN, Gettner S, et al. Use of stool collection kits delivered to patients can improve confirmation of etiology in foodborne disease outbreaks. Clin Infect Dis. 2004;39(10):1454-1459.
      10. Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary FoodNet data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food—10 states, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(14):418-422.
      11. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1997;92(11):1962-1975.
      12. Hof H. History and epidemiology of listeriosis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003;35(3):199-202.
      13. Janakiraman V. Listeriosis in pregnancy: diagnosis, treatment, and prevention. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(4):179-185.
      14. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350(1):38-47.
      15. Ilnyckyj A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults.Gastroenterol Clin North Am. 2001;30(3):599-609.
      16. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, et al.; World Gastroenterology Organisation. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1):12-20.
      17. Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, Schorling JB, Gröschel DH. Evaluation and diagnosis of acute infectious diarrhea. Am J Med. 1985; 78(6B):91-98.
      18. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003;37(3):365-375.
      19. Chen CC, Chang CJ, Lin TY, Lai MW, Chao HC, Kong MS. Usefulness of fecal lactoferrin in predicting and monitoring the clinical severity of infectious diarrhea. World J Gastroenterol. 2011;17(37):4218-4224.
      20. Choi SW, Park CH, Silva TM, Zaenker EI, Guerrant RL. To culture or not to culture: fecal lactoferrin screening for inflammatory bacterial diarrhea. J Clin Microbiol. 1996;34(4):928-932.
      21. Hayakawa T, Jin CX, Ko SB, Kitagawa M, Ishiguro H. Lactoferrin in gastrointestinal disease.Intern Med. 2009;48(15):1251-1254.
      22. Guerrant RL, Wanke CA, Barrett LJ, Schwartzman JD. A cost effective and effective approach to the diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Bull N Y Acad Med. 1987;63(6):484-499.
      23. Gangarosa RE, Glass RI, Lew JF, Boring JR. Hospitalizations involving gastroenteritis in the United States, 1985: the special burden of the disease among the elderly. Am J Epidemiol. 1992;135(3):281-290.
      24. Talan D, Moran GJ, Newdow M, et al.; EMERGEncy ID NET Study Group. Etiology of bloody diarrhea among patients presenting to United States emergency departments: prevalence of Escherichia coliO157:H7 and other enteropathogens. Clin Infect Dis. 2001;32(4):573-580.
      25. Bauer TM, Lalvani A, Fehrenbach J, et al. Derivation and validation of guidelines for stool cultures for enteropathogenic bacteria other than Clostridium difficilein hospitalized adults. JAMA. 2001;285(3):313-319.
      26. Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, et al.; Working Party of the Program Committee of the Bangkok World Congress of Gastroenterology 2002. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl):S54-S71.
      27. Rohner P, Pittet D, Pepey B, Nije-Kinge T, Auckenthaler R. Etiological agents of infectious diarrhea: implications for requests for microbial culture. J Clin Microbiol. 1997;35(6):1427-1432.
      28. Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs: preventing Clostridium difficileinfections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(9):157-162.
      29. Siegel DL, Edelstein PH, Nachamkin I. Inappropriate testing for diarrheal diseases in the hospital. JAMA. 1990;263(7):979-982.
      30. Shen B, Khan K, Ikenberry SO, et al.; ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc. 2010;71(6):887-892.
      31. Bellaiche G, Le Pennec MP, Slama JL, et al. The value of rectosigmoidoscopy and the bacteriologic culture of colon biopsies in the etiologic diagnosis of acute diarrhea of adults. A prospective study of 65 patients [in French]. Ann Gastroenterol Hepatol (Paris). 1996;32(1):11-17.
      32. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ. 2001;323(7304):81-85.
      33. Alam NH, Yunus M, Faruque AS, et al. Symptomatic hyponatremia during treatment of dehydrating diarrheal disease with reduced osmolarity oral rehydration solution. JAMA. 2006;296(5):567-573.
      34. Duggan C, Nurko S. “Feeding the gut”: the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr. 1997;131(6):801-808.
      35. Gadewar S, Fasano A. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Curr Opin Pharmacol. 2005;5(6):559-565.
      36. De Bruyn G. Diarrhea in adults (acute). Am Fam Physician. 2008;78(4):503-504.
      37. Taylor DN, Sanchez JL, Candler W, Thornton S, McQueen C, Echeverria P. Treatment of travelers’ diarrhea: ciprofloxacin plus loperamide compared with ciprofloxacin alone. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med. 1991;114(9):731-734.
      38. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler’s diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47(8):1007-1014.
      39. Hanauer SB, DuPont HL, Cooper KM, Laudadio C. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of loperamide plus simethicone versus loperamide alone and simethicone alone in the treatment of acute diarrhea with gas-related abdominal discomfort. Curr Med Res Opin. 2007;23(5):1033-1043.
      40. DuPont HL, Hornick RB. Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. JAMA. 1973;226(13):1525-1528.
      41. Matheson AJ, Noble S. Racecadotril. Drugs. 2000;59(4):829-835.
      42. De Bruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers’ diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002242.
      43. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coliO157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342(26):1930-1936.
      44. Casburn-Jones AC, Farthing MJ. Management of infectious diarrhoea. Gut. 2004;53(2):296-305.
      45. McMahan ZH, DuPont HL. Review article: the history of acute infectious diarrhoea management—from poorly focused empiricism to fluid therapy and modern pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(7):759-769.
      46. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11): CD003048.
      47. Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, et al. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2000;72(6):1516-1522.
      48. World Health Organization. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005. http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf. Accessed October 1, 2013.
      49. Ejemot RI, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing for preventing diarrhoea.Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004265.