1/ ĐỊNH NGHĨA HẠ THÂN NHIỆT
Hạ thân nhiệt hiện diện khi nhiệt độ trung tâm (core temperature) của cơ thể xuống dưới 35 độ C. Hạ thân nhiệt trung bình hay nặng xảy ra ở những nhiệt độ dưới 32,2 độ C. Về phương diện sinh lý, đó là một tình trạng lâm sàng của nhiệt độ dưới bình thường, trong đó cơ thể không có khả năng sinh đủ nhiệt để hoạt động có hiệu quả. Khi nghi ngờ hạ thân nhiệt, nhất thiết rằng các nhiệt kế phải có khả năng đo nhiệt độ trung tâm một cách chính xác. Nhiều nhiệt kế có giới hạn dưới ở mức 35 độ C. Nhiệt độ đo ở trực tràng là thực tiễn, mặc dầu có thể chậm so với nhiệt độ trung tâm. Lý tưởng là ống nhiệt nên được đưa vào trong trực tràng 15 cm và không nên đặt trong phân lạnh.
2/ HẠ THÂN NHIỆT BẤT NGỜ LÀ GÌ? – Hạ thân nhiệt bất ngờ (accidental hypothermia) xảy ra khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể giảm xuống dưới 35 độ C một cách không cố ý. Thùy Preoptic anterior hypothalamus trong não người bình thường duy trì sự thay đổi nhiệt độ hàng ngày trong giới hạn 1 độ C. Sinh lý bệnh có ý nghĩa phát triển khi nhiệt độ dưới 35 độ C. – Hạ thân nhiệt bất ngờ xảy ra nơi những người có cơ quan điều hoà nhiệt độ hoạt động bình thường, bị tiếp xúc với môi trường lạnh, đặc biệt trong những tình trạng ướt hay có gió, hoặc sau khi bị chìm trong nước lạnh.
3/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO LÀ QUAN TRỌNG TRONG DỊCH TỄ HỌC CỦA HẠ THÂN NHIỆT? – Hạ thân nhiệt bất ngờ nguyên phát (primary accidental hypothermia) là do tiếp xúc trực tiếp với lạnh. Hạ thân nhiệt thứ phát (secondary hypothermia) là một biến chứng tự nhiên của nhiều rối loạn toàn thân, gồm có nhiễm trùng huyết (sepsis), ung thư, và chấn thương. Tỷ lệ tử vong của hạ nhiệt thứ phát cao hơn. Tiếp xúc ngoài trời không phải là mối đe doạ duy nhất đối với sự ổn định nhiệt. Nhiều nạn nhân được tìm thấy trong nhà, đặc biệt là những người già.
4/ NHỮNG ĐỐI TƯỢNG NÀO CÓ NGUY CƠ CAO HƠN BỊ HẠ THÂN NHIỆT? – Người già, trẻ em, và những người nghiện ma túy, những người bị đau nặng (các bệnh nhân bị viêm phổi hay suy thận), các bệnh nhân với tim mạch không ổn định (suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng huyết) là có nguy cơ bị hạ nhiệt cao hơn. – Khi sự điều hoà nhiệt độ bị suy giảm, ví dụ nơi những người già và trẻ em rất nhỏ tuổi, hạ thân nhiệt có thể xảy ra ngay cả khi tiếp xúc với lạnh ở mức độ nhẹ. – Nguy cơ của hạ thân nhiệt cũng gia tăng do dùng thuốc ma túy hay uống rượu, bệnh tật, chấn thương hay bị bỏ bê (neglect).
5/ TẠI SAO NGƯỜI GIÀ DỄ BỊ HẠ THÂN NHIỆT
“Bộ ổn nhiệt” (thermostat) trong vùng dưới đồi ít đáp ứng với những thay đổi nhiệt độ ở da và trung tâm và do đó sự ra hiệu phản ứng run lạnh được bắt đầu ở một nhiệt độ thấp hơn. Run lạnh nơi người già không phát sinh lượng nhiệt bình thường, nhưng sự mất tổ chức dưới da với tuổi già dẫn đến sự mất cách nhiệt (insulation), làm cho sự mất hay nhận nhiệt xảy ra nhanh hơn. Ngoài ra tốc độ chuyển hoá nơi người già thấp hơn, do đó nhiệt ít được bảo tồn hơn.
6/ NHIỆT ĐỘ CƠ THỂ BÌNH THƯỜNG ĐƯỢC ĐIỀU HÒA NHƯ THỂ NÀO?
Sinh lý bình thường của sự điều hoà nhiệt độ được hoạt hoá bởi sự tiếp xúc với lạnh, gây nên sự co mạch và sự kích thích các nhân dưới thùy hypothalamic nuclei. Những cơ chế bảo toàn nhiệt gồm có phản ứng run lạnh (shivering), các đáp ứng tự trị và nội tiết, và những đáp ứng hành vi thích ứng.
7/ CHỨC NĂNG CỦA RUN LẠNH LÀ GÌ ? KHI NÀO NÓ XẢY RA?
Phản ứng run lạnh (shivering) được điều hoà bởi vùng dưới đồi sau (posterior hypothalamus) và tủy sống và bị giới hạn bởi sự mệt mỏi và sự thiếu hụt glycogen. Run lạnh là một đáp ứng sớm đối với cơn lạnh và có thể làm gia tăng tốc độ chuyển hoá căn bản 2 đến 5 lần. Run lạnh hoạt động giữa 32 độ C và 37 độ C. Dưới 32 độ C, sự sinh nhiệt do run lạnh dừng lại. Có sự giảm dần tốc độ chuyển hoạ cơ bản cho đến 24 độ C. Dưới 24 độ C, các cơ chế tự trị và nội tiết để bảo tồn nhiệt độ không hoạt động nữa.
8/ NHỮNG CƠ CHẾ LÀM MẤT NHIỆT THÔNG THƯỜNG ĐƯA ĐẾN SỰ HẠ THÂN NHIỆT
Sự bức xạ (radiation) thường chịu trách nhiệm 55% đến 65% sự mất nhiệt. Sự dẫn truyền (conduction) thường chỉ chịu trách nhiệm 2-3%, nhưng mất nhiệt do dẫn truyền có thể gia tăng năm lần khi mặc quần áo ướt và lên đến 25 lần trong nước lạnh. Sự đối lưu (convection) chịu trách nhiệm 10% đến 15% sự mất nhiệt và gia tăng rõ rệt với run lạnh (shivering). Sự đun nóng khí thở vào chịu trách nhiệm đến 2-9% sự mất nhiệt, và 20%-27% bị mất do bay hơi qua da và phổi.
9/ ĐỊNH NGHĨA HẠ THÂN NHIỆT NHẸ, TRUNG BÌNH VÀ NẶNG – Hạ thân nhiệt nhẹ (Mild hypothermia) : nhiệt độ biến thiên từ 32 đến 35 độ C. Cơ thể cố gắng chống lại sự mất nhiệt bằng phản ứng run, gia tăng chuyển hoá, và co mạch. – Hạ thân nhiệt trung bình (Moderate hypothermia) nhiệt độ biến thiên từ 28 đến 32 độ C. Những cơ chế bù trừ bắt đầu suy, và trạng thái tâm thần có thể bị biến đổi. – Hạ thân nhiệt nặng (severe hypothermia) (dưới 28 độ C), dẫn đến sự điều hoà nhiệt bị hỏng, sự chuyển hoá bị dừng lại, và sự giãn mạch nghịch lý kèm theo tình trạng giảm thể tích (hypovolemia), giảm đẩy máu, và trạng thái sững sờ (stupor) hay hôn mê. Cả rung thất (ventricular fibrillation) hay vô tâm thu (asystole) có thể xảy ra.
10/ MÔ TẢ CÁC TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG TRONG HẠ THÂN NHIỆT NHẸ, TRUNG BÌNH VÀ NẶNG
HẠ THÂN NHIỆT NHẸ (32,2 đến 35 độ C) : làm giảm áp hệ thần kinh trung ương và làm gia tăng tốc độ chuyển hoá, mạch, và lượng sinh nhiệt bằng phản ứng run. Loạn vận ngôn (dysarthria), mất trí nhớ (amnesia), thất điều (ataxia), và lãnh đạm (apathy) thường là những dấu hiệu thông thường.
HẠ THÂN NHIỆT TRUNG BÌNH (27 độ C đến 32,2 độ C) từ từ làm giảm tri giác và những dấu hiệu sinh tồn. Run lạnh bị biến mất vì loạn nhịp tim thường xảy ra. Đoạn Q-T kéo dài và một sóng J (Osborn wave) có thể xuất hiện ở chỗ nối giữa phức hợp QRS và đoạn ST. Bệnh nhân trở nên biến nhiệt (poikilothermic) và không thể sưởi ấm một cách ngẫu nhiên. Đi tiểu lạnh (cold diuresis) là do tăng thể tích máu trung ương ban đầu, gây nên bởi co mạch ngoại biên.
HẠ THÂN NHIỆT NẶNG (<27 độ C) đưa đến hôn mê và mất phản xạ, với những dấu hiệu sinh tồn bị giảm áp sâu. Sự sản xuất CO2 giảm 50% đối với mỗi hạ nhiệt độ 8 độ ; ít có kích thích hô hấp.
11/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ XẢY RA VỚI HẠ THÂN NHIỆT NHẸ (XUỐNG ĐẾN 34 ĐỘ C)
Ở nhiệt độ trung tâm từ 35 độ C đến 37 độ C, run lạnh (shivering) xảy ra. Sự co mạch phát sinh, cùng với đáp ứng tăng động lực tim mạch, phổi và chuyển hoá. Từ 33 độ C đến 35 độ C, bệnh nhân trở nên lú lẫn, thất điều (ataxic), và mất trí nhớ (amnestic), và run lạnh trở nên mạnh mẽ hơn.
12/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ XẢY RA VỚI HẠ THÂN NHIỆT TRUNG BÌNH (30 ĐỘ C ĐẾN 33 ĐỘ C)
Bệnh nhân phát triển tim đập chậm, giảm cung lượng tim, cơ tim dễ bị kích thích, giảm thông khí phổi, “ bài niệu lạnh ” (cold diuresis), cứng cơ, và những thay đổi acid-base phức hợp.
13/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ XẢY RA VỚI HẠ THÂN NHIỆT NẶNG (DƯỚI 31 ĐỘ C)?
Mất trí giác dần dần. Cơ bắt đầu thư giãn, và các đồng tử giãn ra và trở nên không đáp ứng với ánh sáng. Hạ huyết áp, giảm tưới máu (hypoperfusion), và nhiễm axit (acidosis) xảy ra, thường chấm dứt với rung thất (ventricullar fibrillation), ngừng thở (apnea), hay vô tâm thu (asystole).
14/ CÁC CƠ CHẾ CỦA HẠ THÂN NHIỆT – giảm sự sản xuất nhiệt – gia tăng sự mất nhiệt – ảnh hưởng sự điều hoà nhiệt độ.
15/ NGUYÊN NHÂN LÀM GIẢM SỰ SINH NHIỆT?
Sự sinh nhiệt bị giảm thường xảy ra : – ở lứa tuổi quá bé hoặc quá cao – nhiên liệu được tích trữ không đầy đủ – sự không hiệu quả của hệ nội tiết và thần kinh
Trẻ sơ sinh đáp ứng tồi với lạnh, mặc dầu không bị sinh cấp cứu và hồi sức. Người già có cảm nhận nhiệt dần dần bị giảm. Bất cứ điều gì từ hạ đường huyết giản đơn cho đến suy dinh dưỡng nghiêm trọng đều là một mối đe doạ đối với nhiệt độ trung tâm. Các ví dụ suy nội tiết gồm có phù niêm (myxedema), giảm năng tuyến yên (hypopituitarism), và giảm năng tuyến thượng thận (hypoadrenalism).
16/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT LÀM TĂNG SỰ MẤT NHIỆT?
Sự mất nhiệt gia tăng chủ yếu là do sự tiếp xúc với lạnh hay những bệnh ngoài da cản trở sự vẹn toàn của da. Các nguyên nhân do điều trị gồm có sinh cấp cứu, truyền lạnh, và điều trị trúng nắng.
17/ SỰ ĐIỀU HÒA NHIỆT ĐỘ BỊ HƯ HỎNG NHƯ THỂ NÀO?
Trung ương, ngoại biên, chuyển hoá, hay dược lý. Nhiều quá trình ở hệ thần kinh trung ương ảnh hưởng chức năng của vùng dưới đồi. Các thương tổn do chấn thương hay ung thư, các quá trình thoái hoá, và những bất thường bẩm sinh gây nên hạ thân nhiệt. Sự cắt ngang tủy sống cấp tính làm mất sự co mạch ngoại biên, ngăn cản sự bảo toàn nhiệt. Nồng độ osmol bất bình thường trong huyết thanh thường xảy ra với những rối loạn chuyển hoá, gồm có ketoacidosis đái đường và uremia, là một nguyên nhân khác của hạ thân nhiệt. Còn rất nhiều thuốc và độc tố có thể làm hỏng sự điều hoà nhiệt độ trung ương khi cho với liều lượng điều trị hay ngộ độc.
18/ KHI NÀO THÌ NGHI NGỜ CÓ HẠ THÂN NHIỆT? – Chẩn đoán đơn giản khi có một bệnh sử tiếp xúc với lạnh rõ ràng. Tuy nhiên bệnh sử có thể không có được hay không hữu ích, và những triệu chứng tinh tế thường thấy hơn nơi những vùng thành thị. Thất điều và loạn vận ngôn có thể giống với tai biến mạch máu não hay ngộ độc. Cách an toàn duy nhất để tránh bỏ sót chẩn đoán là đo nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân một cách thường quy. – Hạ thân nhiệt có thể được nghi ngờ từ bệnh sử lâm sàng hay từ một thăm khám nhanh một bệnh nhân bị ngã quy, nhưng cần một nhiệt kế có thể đọc được mức nhiệt độ thấp (thực quản, trực tràng, màng nhĩ) để đo nhiệt độ trung tâm và xác định chẩn đoán.
19/ NHỮNG CẠM BẪY LÀM LẪN LỘN THĂM KHÁM VẬT LÝ
Nếu có tim đập nhanh không tương xứng với nhiệt độ, hãy nghi ngờ hạ đường huyết, giảm thể tích (hypovolemia), hay ngộ độc. Tăng thông khí (hyperventilation), không thích hợp trong hạ thân nhiệt trung bình hoặc nặng, gợi ý một thương tổn của hệ thần kinh trung ương hoặc một trong những nhiễm axit (acidosis) toàn thân, như nhiễm kétone axit hay nhiễm axit lactic.
20/ NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG HẠ THÂN NHIỆT – Khi nhiệt độ trung tâm hạ xuống, tần số tim chậm lại và các đoạn PR và QT trở nên kéo dài ra. Các sóng J xuất hiện ở những nhiệt độ dưới 35 độ C và nổi bật ở 25 độ C. Sóng J này khởi đầu chỉ được thấy như là một QRS rộng ra với đoạn ST hơi nâng cao ở điểm J, nhưng sóng J này trở nên một gò (hump) rõ rệt tiếp theo sau ngay phức hợp QRS. – Những dấu hiệu điện tâm đồ gồm có đoạn QT kéo dài, sóng T đảo ngược, sóng J và gia tăng đoạn PR. Rung thất (ventricular fibrillation) thường xảy ra khi nhiệt độ xuống dưới 25 độ C. Rung thất thường đề kháng với điều trị cho đến khi nhiệt độ trung tâm được gia tăng.
21/ SÓNG J ( J-WAVE) LÀ GÌ ?
Được mô tả năm 1938, đặc tính của điện tâm đồ này được gọi là sóng Osborn hay hypothermia hump. Sóng Osborn được thấy ở chỗ nối của QRS và đoạn ST và có thể xuất hiện ở nhiệt độ dưới 32 độ C. Sóng J thường được thấy nhất ở các chuyển đạo DII và V6, nhưng trong hạ thân nhiệt nghiêm trọng hơn, có thể được thấy ở V3 hay V4. Kích thước của sóng J không cho phép tiên đoán tiên lượng nhưng gia tăng với sự giảm nhiệt độ. Sóng J thẳng đứng ở aVL, aVF, và các chuyển đạo trước tim trái. Sóng J không đặc hiệu đối với hạ thân nhiệt và có thể thấy trong thiếu máu tim cục bộ, sepsis, vài thương tổn hệ thần kinh trung ương (đặc biệt của vùng dưới đồi) và đôi khi ở những bệnh nhân trẻ có nhiệt độ bình thường.
22/ NHỮNG BẤT THƯỜNG ĐIỆN GIẢI CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN Ở BỆNH NHÂN HẠ THÂN NHIỆT
Tăng kali-huyết (hyperkalemia), hạ kali-huyết (hypokalemia), và nhiễm toan chuyển hoá (metabolic acidosis).
23/ GIẢM NHIỆT ĐỘ ẢNH HƯỞNG LÊN SỰ ĐÁNH GIÁ HUYẾT HỌC Ở BỆNH NHÂN
Thiếu máu bị che lấp bởi vì hematocrit gia tăng 2% đối với giảm 1 độ C. Không nên dựa vào tăng bạch cầu (leukocytosis) để tiên đoán sepsis bởi vì bạch cầu thường bị giam hãm (sequestrated). Luôn luôn kiểm tra chất điện giải. Độ keo (viscosity) gia tăng do ngưng kết máu lạnh (cold hemagglutination) thường đưa đến hoặc là huyết khối (thrombosis) hoặc là tan huyết (hemolysis), và một loại hội chứng đông máu trong huyết quản toả lan (disseminated intravascular coagulation syndrome) có thể xảy ra.
24/ LIỆT KÊ CÁC YẾU TỐ GÂY HẠ THÂN NHIỆT Ở NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG – Tiếp xúc với lạnh, như trong trường hợp nạn nhân được lấy ra khỏi môi trường lạnh chậm trễ hay cởi quần áo bệnh nhân trong bệnh viện mà không được cho sưởi ấm. Nhiệt độ phòng cấp cứu thường từ 22 độ C đến 25 độ C. – Truyền tĩnh mạch chất dịch có nhiệt độ trong phòng. – Truyền máu lạnh không được sưởi ấm (4 độ đến 10 độ C trong ngân hàng máu). – Sử dụng gây mê toàn thân cản rõ rệt các đáp ứng điều hoà nhiệt độ của bệnh nhân.
25/ CÁC QUYẾT ĐỊNH CHỦ YẾU VỀ SƯỞI ẤM MỘT BỆNH NHÂN – Quyết định chủ yếu ban đầu là nên sưởi ấm bệnh nhân một cách thụ động hay chủ động. Sưởi ấm thụ động (passive rewarming) là không xâm nhập (noninvasive) và chỉ cần đắp chăn bệnh nhân trong một môi trường ấm. Kỹ thuật này lý tưởng đối với những bệnh nhân trước đây khỏe mạnh với hạ thân nhiệt nhẹ.
26/ NHỮNG TÌNH TRẠNG CẦN SƯỞI ẤM CHỦ ĐỘNG (ACTIVE REWARMING) – bất ổn định về tim mạch (cardiovascular instability) – nhiệt độ dưới 32,2 độ C – tuổi quá thấp hay quá cao – bất túc thần kinh hay nội tiết
Sưởi ấm chủ động (active rewarming) được chỉ định đối với những bệnh nhân với hạ thân nhiệt trung bình hay nặng (<32 độ C), tình trạng tim mạch bất ổn định, suy nội tiết, sự điều hoà nhiệt bị suy giảm, hạ thân hiệt nhẹ nhưng không sưởi ấm thành công với phương pháp sưởi ấm ngoài thụ đông (PER: passive external rewarming), và giãn mạch ngoại biên (chấn thương, ngộ độc).
27/ HẠ NHIỆT ĐỘ TRUNG TÂM SAU KHI SƯỞI ẤM
Sự hạ nhiệt độ trung tâm xảy ra liên tục thường được quan sát sau khi phát khởi sưởi ấm (CORE TEMPERATURE AFTERDROP). Có hai giải thích: (1) sự quân bình nhiệt độ giữa các mô và (2) sự trở lại của máu lạnh từ ngoại biên về trung tâm.
28/ MÔ TẢ BA KỸ THUẬT SƯỞI ẤM
– SƯỞI ẤM THỤ ĐỘNG (PASSIVE REWARMING): đặt bệnh nhân trong một phòng ấm, phủ với mền khô (không ấm), và cho phép sự sưởi ấm xảy ra dần dần một cách ngẫu nhiên. Phương pháp này không có lợi ích được chứng tỏ nơi trẻ em và được liên kết với tỷ lệ bệnh và tử vong cao. – SƯỞI ẤM CHỦ ĐỘNG BÊN NGOÀI (AER: ACTIVE EXTERNAL REWARMING) – gồm những biện pháp như tắm ấm hoặc phủ mền ấm, plumbed sheets và pads, chemical heat packs, heat lamp, và những kỹ thuật tương tự. – những kỹ thuật này gây nên sự chuyển máu lạnh và nhiễm axit từ ngoại biên về trung tâm và gia tăng nhu cầu chuyển hoá và công tuần hoàn trước khi bù thể tích hoặc sưởi ấm tim. Do đó, những kỹ thuật sưởi ấm chủ động bên ngoài này được liên kết với cái được gọi là hạ thân nhiệt trung tâm sau khi làm ấm (core temperature afterdrop) (làm lạnh nhiệt độ trung tâm thêm nữa) và choáng do sưởi ấm (rewarming shock) và có thể làm cho khả năng bị rung thất (ventricular fibrillation) dễ xảy ra. Những phương pháp này nên dành cho những bệnh nhân ổn định với hạ nhiệt nhẹ. Chúng cũng hữu ích để ngăn ngừa trong hồi sức các trẻ có thân nhiệt bình thường bị làm lạnh. – SƯỞI ẤM TRUNG TÂM (CORE REWARMING) từ những phương pháp đơn giản nhất, như truyền tĩnh mạch dịch được sưởi ấm và oxy được hun nóng và làm ẩm, đến bơm nước ấm vào bàng quang, dạ dày, ruột già, màng bụng, hay xoang phế mạc trái và tuần hoàn ngoài thân thể (extracorporeal circulation) (heart-lung pump). Những phương pháp này hiệu quả hơn và làm giảm nguy cơ hạ thân nhiệt trung tâm sau khi làm ấm (afterdrop) và choáng do sưởi ấm. Các phương pháp này được chỉ định trong trường hợp hạ nhiệt trung bình và nặng.
29/ NHỮNG BẤT LỢI CỦA SƯỞI ẤM BỀ MẶT
Sưởi ấm bề mặt (surface rewarming) có thể gây nên giãn mạch và có thể làm giảm afterload. Vùng trung tâm có thể bị làm lạnh thêm do sự chuyển dịch của máu mát lạnh và nhiễm toan từ ngoại biên về trung tâm (afterdrop).
30/ SƯỞI ẤM NHỮNG CHỖ NỐI ĐỘNG-TĨNH MẠCH
Nhiệt được cung cấp bằng cách nhúng các phần thấp của các chi trong nước 44 độ C đến 45 độ C. Nhiệt làm mở các chỗ nối động-tĩnh mạch (arteriovenous anastomoses), và máu tĩnh mạch dưới da được sưởi ấm trở về tim.
31/ SƯỞI ẤM CHỦ ĐỘNG TRUNG TÂM (ACR: ACTIVE CORE REWARMING) – Đó là những kỹ thuật nhằm đưa nhiệt trực tiếp vào trung tâm. Các phương pháp gồm có hít khí nóng (heated inhalation), truyền dịch được sưởi nóng (heated infusion), rửa dạ dày bằng nước nóng (lavage), và sưởi ấm ngoài cơ thể (extracorporeal rewarming). – Các kỹ thuật sưởi ấm chủ động trung tâm làm giảm thiểu những hậu quả sinh lý bệnh lý của sự sưởi ấm. Các phương pháp ACR gồm có làm ấm đường hô hấp, truyền bằng đường tĩnh mạch dịch được hun nóng, bơm dịch nóng (heated irrigantion) (thực quản, dạ dày, ruột già, lồng ngực, trung thất), phép thấu nhiệt (diathermia), và sưởi ấm ngoài cơ thể (extracorporeal rewarming): cầu nối tim phổi (cardiopulmonry bypass), sưởi ấm động-tĩnh mạch (arteriovenous rewarming), sưởi ấm tĩnh mạch-tĩnh mạch (venovenous rewarming), và thẩm tách máu (hemodialysis).
32/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH SƯỞI ẤM ĐƯỜNG HÔ HẤP?
Oxy được sưởi nóng và làm ẩm luôn luôn hữu ích và có thể cho bằng mask hay bằng ống nội khí quản. Mặc dầu sự truyền nhiệt không đáng kể bằng mask, nhưng sự mất nhiệt qua đường hô hấp được loại trừ trong khi bệnh nhân được sưởi ấm dần dần.
33/ NHỮNG KỸ THUẬT BƠM DỊCH ẤM (HEATED IRRIGATION)
Sự truyền nhiệt do bơm dịch ấm vào đường tiêu hoá là tối thiểu. Bơm dịch chỉ nên được xét đến trong những trường hợp nặng và phối hợp với những kỹ thuật khác. Bơm dịch ấm qua ống mở ngực (thoracostomy tube) là một phương cách hứa hẹn hơn trong những trường hợp nặng. Đưa dịch được sưởi ấm 40-42 độ C vào đường tĩnh mạch là đặc biệt hữu ích lúc hồi sức thể tích quan trọng và thường được cho bằng đường tĩnh mạch ngoại biên.
34/ KHI NÀO BƠM RỬA PHÚC MẠC BẰNG DỊCH ẤM?
Bơm rửa phúc mạc bằng 2 catheter (double-catheter peritoneal lavage) có thể làm ấm một cách có hiệu quả những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nặng. Kỹ thuật xâm nhập này nói chung nên dành cho những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nặng và không ổn định về mặt huyết động khi kỹ thuật làm ấm ngoài cơ thể (extracorporeal rewarming) không có sẵn. Bơm vào xoang phúc mạc 2 L dịch điện phân đẳng trương (isotonic dialysate) được sưởi ấm 40 đến 45 độ C, và hút 20 phút sau
35/ KHI NÀO CHỈ ĐỊNH SƯỞI ẤM NGOÀI CƠ THỂ (EXTRACORPOREAL REWARMING)?
Cầu nối tim-phổi (cardiopulmonary bypass), sưởi ấm động-tĩnh mạch và tĩnh mạch-tĩnh mạch (arteriovenous and venovenous rewarming), và thẩm tách máu (hemodialysis) có thể cứu sống trong những tình huống ngừng tim. Những bệnh nhân bị các chi tê cóng hoàn toàn, tiêu cơ vân trầm trọng (severe rhabdomyolysis), và những electrolyte fluxes quan trọng có thể được điều trị dê dàng theo cách này.
36/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỒI SỨC TIM PHỔI TRÊN HIỆN TRƯỜNG Ở MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI HẠ THÂN NHIỆT? – Sự cứng đờ xác chết (rigor mortis) và sự tím tái (lividity) không nhất thiết là những chỉ dấu đáng tin cậy trong hạ thân nhiệt mức độ nặng. Các đồng tử có thể cố định và không phản ứng ở nhiệt độ dưới 22 độ C. Các mạch ngoại biên có thể khó ấn chẩn nơi các bệnh nhân voi tim đập chậm hết sức và co mach. Tối thiểu cần 45-60 giây để xác định xem có mạch ngẫu nhiên hay không bởi vì ngay cả trường hợp tim đập chậm cực kỳ cũng có thể đủ để đáp ứng những nhu cầu chuyển hoá rất suy giảm của bệnh nhân hạ thân nhiệt. Ngoài ra, những động tác không cần thiết, gồm cả đè ép lồng ngực kín (closed chest compression) là nguyên nhân của loạn nhịp tim, mặc dầu không có bằng cớ khẳng định điều này.
Nếu không có thể nhận biết chứng cớ của đẩy máu (perfusion), nên giả định là ngừng tim và bắt đầu thực hiện hồi sức tim phổi (CPR). Thể tích hô hấp mỗi phút cũng bị giảm đáng kể và cần xem xét cẩn thận để phân biệt với sự ngừng thở (apnea). Luôn luôn cần thiết lập một đường hô hấp thông suốt. Việc thông nội khí quản không được làm loạn nhịp tim. – Cần cẩn thận khi tuyên bố chết, một bệnh nhân bị hạ thân nhiệt bởi vì lạnh có thể gây nên một mạch rất chậm, có thể tích nhỏ và không đều, cùng với một huyết áp không thể đo được. – Hạ thân nhiệt có thể có một tác dụng bảo vệ lên não bộ và các cơ quan trọng yếu, và những loạn nhịp tim được liên kết, có tiềm năng hồi phục hoặc trước hoặc trong khi làm ấm. Ở nhiệt độ 18 độ C, não bộ có thể chịu được những thời kỳ ngừng tim đến 10 lần lâu hơn là ở nhiệt độ 37 độ C. – Các đồng tử giãn nở có thể là do những thương tổn khác và không được xem đó như là một dấu hiệu của sự chết.
37/ CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA HỒI SỨC TIM PHỔI TRONG HẠ THÂN NHIỆT BẤT NGỜ – Hồi sức tim phổi (CPR: cardiopulmonary resuscitation) nên được thực hiện, trừ phi tình trạng không được phép hồi sức (do-not-resuscitate status) đã được xác nhận, các thương tổn gây chết người đã được nhận diện, không có sự hiện diện của những dấu hiệu sinh tồn, hay thành ngực bị đóng băng và không thể đè ép được. Bởi vì một bệnh nhân bị hạ thân nhiệt sâu có thể có vẻ dường như chết, và bởi vì những dấu hiệu sinh tồn có thể khó tìm được, nên cần đặt một monitor tim trong ít nhất 60 giây để chắc chắn rằng không còn có dấu hiệu của sự sống nữa.. – Hồi sức tim phổi (CPR) trong hạ thân nhiệt bị chống chỉ định trong những trường hợp sau đây: sự hiện diện của bất cứ dấu hiệu nào chứng tỏ bệnh nhân còn sống, những thương tổn gây chết người ( không liên quan với hạ thân nhiệt) là rõ ràng, đè ép thành ngực không thể thực hiện được do mất tính đàn hồi, “ tình trạng không được phép hồi sức ” đã được kiểm tra, hay cuộc sống của những người cứu nguy bị đe doạ bởi tình trạng môi trường. Có thể khó phân biệt hạ thân nhiệt nguyên phát với thứ phát (ví dụ : bệnh nhân chết vì ngừng tim trong môi trường lạnh). Châm ngôn thường nêu ra rằng “ một bệnh nhân không chết cho đến khi được làm ấm và chết ” là một thái độ thận trọng thích đáng. Tuy nhiên, sự phán đoán của người thầy thuốc là cần thiết để giúp xác định khi nào phải bắt đầu và khi nào phải ngừng hồi sức tim phổi. – Lúc khám phá một nạn nhân bị hạ thân nhiệt và ngừng tim trong một môi trường lạnh, không phải luôn luôn dễ phân biệt giữa hạ thân nhiệt nguyên phát và thứ phát. Ngừng tim có thể nguyên phát do hạ thân nhiệt, hoặc hạ thân nhiệt có thể xảy ra thứ phát nơi một người có thân nhiệt bình thường bị ngừng tim (ví dụ ngừng tim do thiếu máu cục bộ cơ tim nơi một người trong một môi trường lạnh). – Chết không nên được xác nhận chừng nào bệnh nhân đã không được sưởi ấm hoặc chừng nào những cố gắng làm nâng cao nhiệt độ trung tâm bị thất bại, điều này có nghĩa là hồi sức phải được kéo dài. – Trong bối cảnh ngoài bệnh viện, hồi sức chỉ nên ngừng lại chỉ khi bệnh nhân có những thương tổn gây chết người rõ ràng hay khi cơ thể hoàn toàn bị đông lạnh làm cho những cố gắng hồi sức không thể thực hiện được. – Trong bối cảnh bệnh viện, phán đoán lâm sàng cần xác định xem khi nào những biện pháp hồi sức phải dừng lại nơi một bệnh nhân ngừng tim hạ thân nhiệt.
38/ Ý NGHĨA CỦA LOẠN NHỊP NHĨ VÀ THẤT? – Loạn nhịp nhĩ (atrial arrhythmia) thường có một đáp ứng tâm thất chậm. Những loạn nhịp này vô hại và để vậy không cần điều trị. Những ngoại tâm thu thất (ventricular ectopy) đã có trước, có thể tái xuất hiện trong khi làm ấm và có thể làm lẩn lộn bệnh cảnh. Điều trị loạn nhịp thất (ventricular arrhythmia) còn gây tranh cãi. Các thuốc class III bretylium và amiodarone có những đặc tính dược lý lý tưởng nhất. – Khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể hạ xuống, nhịp tim chậm xoang (sinus bradycardia) có khuynh hướng nhường chỗ cho rung nhĩ (atrial fibrillation), tiếp theo sau là rung thất (ventricular fibrillation) và cuối cùng là vô tâm thu (asystole). Phát đồ điều trị chuẩn nên được tuân theo. Rung thất có thể không đáp ứng với sự khử rung (defibrillation) nếu nhiệt đó trung tâm dưới 30 độ C. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với ba sốc điện khỏi đầu, thì nên trì hoãn những sốc điện kế tiếp cho đến khi nhiệt độ trung tâm lên 30 độ C. Hồi sức tim phổi phải được tiếp tục và sự khử rung chỉ được thực hiện trở lại sau khi đã làm ấm cơ thể. – Những loạn nhịp tim khác với rung thất có khuynh hướng hồi phục ngẫu nhiên khi nhiệt độ trung tâm tăng lên và thường không cần điều trị tức thời. Nhịp tim chậm có thể là sinh lý trong hạ thân nhiệt nặng, và pacing tim không được chỉ định trừ phi tim đập chậm vẫn tồn tại sau khi đã làm ấm cơ thể. – Các bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nên được xử trí một cách thận trong đối với các thủ thuật. Đụng chạm thô bạo, đè ép lồng ngực mạnh mẽ, hay những thủ thuật như đặt ống thông nội khí quản có thể làm thúc đẩy sự xuất hiện của rung thất. Tuy nhiên nguy cơ này không được làm trì hoãn việc hồi sức hay ngăn cản việc đặt một cách cẩn thận ống thông nội khí quản.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH, MD (Y Dược Khoa Thực Hành)
