1. Đối tượng tham gia Bảo hiểm Y tế bao gồm những ai?
Luật Bảo hiểm Y tế áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến BHYT. Như vậy, tất cả công dân Việt Nam đều có quyền tham gia BHYT.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì chỉ được cấp một thẻ BHYT nhưng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
2. Người tham gia BHYT được đăng ký khám,, chữa bệnh ban đầu ở đâu?
Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi treân thẻ bảo hiểm y teá.
3. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế?
Người tham gia Bảo hiểm Y tế, được khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con; Ñöôïc khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Ñöôïc sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; Ñöôïc höôûng tieàn vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số nhóm đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
4. Mức đóng BHYT từ năm 2013?
– Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mất sức lao động, mức lương tối thiểu (tức là 567.000 đồng/người/năm).
– Học sinh sinh viên: bằng 3% mức lương tối thiểu.
– Ngân sách nhà nước bảo đảm cho một số đối tượng: Người nghèo, người có công, người cao tuổi…
– Ngân sách Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh sinh viên và người thuộc hộ nông nghiệp, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình.
– Giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình: Người thứ 2: 90%, Thứ 3: 80%,.. Từ người thứ 5 trở đi: 60%.
Lưu ý: những người trong hộ gia đình phải đăng ký mua cùng một thời điểm thì mới được giảm như trên. Nếu có người trong hộ không tham gia mua BHYT thì những người đăng ký mua cũng không được giảm mức đóng.
5. Khám chữa bệnh đúng quy định được thanh toán như thế nào?
– 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công; Lực lượng công an nhân dân; Khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (157.500đ).
– 95% chi phí đối với: người hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số; Bảo trợ xã hội, người nghèo.
– 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại.
6. Mức hưởng khi khám chữa bệnh không đúng tuyến?
– Trình thẻ BHYT được hưởng 70% chi phí đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) hạng III; 50% chi phí đối với CSKCB hạng II; 30% chi phí đối với CSKCB hạng I, hạng đặc biệt.
– Mức thanh toán không quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
7. Mức hưởng khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn?
– 100%: chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; Một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân.
– 100%: Một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu (khoảng 42 triệu đồng).
– 95%: đối với đối tượng hưu trí, mất sức lao động; Bảo trợ xã hội; người nghèo nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu.
– 80%: đối với các đối tượng khác nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu.
8. Mức thanh toán khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; hoặc không đủ thủ tục; hoặc khám chữa bệnh ở nước ngoài như sau:
– Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp:
+ Khám, điều trị ngoại trú ở bệnh viện hạng 3 trở xuống: 55.000 đồng/đợt, bệnh viện hạng 2: 120.000 đồng/đợt, bệnh viện hạng 1 và đặc biệt: 340.000đ/đợt.
+ Điều trị nội trú ở BV hạng III trở xuống: 450.000 đồng/đợt, bệnh viện hạng II: 1.200.000 đồng, bệnh viện hạng I và đặc biệt: 3.600.000 đồng/đợt.
+ Khám chữa bệnh ở nước ngoài: 4.500.000đ/đợt.
– Căn cứ dịch vụ kỹ thuật được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật và chứng từ hợp lệ BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh (Hồ sơ chỉ có giá trị thanh toán hết quý 1 năm sau).
9. Mức hưởng trong một số trường hợp:
– Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng quốc phòng, công an, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT: Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng quy định.
– Tai nạn giao thông: Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm pháp luật; Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị TNGT trình thẻ để được hưởng BHYT tại BV; Không thanh toán đối với trường hợp TNGT do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị TNGT nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
– Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.
10. Thủ tục khám chữa bệnh cho Trẻ em dưới 6 tuổi?
– Xuất trình thẻ BHYT.
– Chưa có thẻ BHYT: xuất trình Thẻ KCB miễn phí, giấy khai sinh hoặc chứng sinh. Đối với trẻ sơ sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế, cha (hoặc mẹ), người giám hộ ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án.
11. Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng?
– Đối tượng bắt buộc và đối tượng tự nguyện tham gia liên tục từ lần 2: thì có giá trị sử dụng ngay.
– Đối tượng tự nguyện tham gia lần đầu hoặc gián đoạn: thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày; dịch vụ kỹ thuật cao sau 180 ngày.
12. Thủ tục cấp lại, đổi thẻ BHYT?
– Người tham gia BHYT phải có đơn đề nghị (nếu là đổi thẻ thì phải có thêm thẻ BHYT) gửi cơ quan Bảo hiểm Xã hội nơi cấp thẻ và nộp phí theo quy định.
– Đề nghị thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thực hiện trong 15 ngày cuối của tháng cuối quý.
– Trường hợp đổi thẻ do một số thông tin trên thẻ không đúng, người có thẻ phải xuất trình giấy tờ chứng minh về nhân thân có liên quan đến thông tin sai đó.
13. Mua thẻ BHYT ở đâu?
Người có nhu cầu liên hệ với các đại lý bảo hiểm y tế của địa phương nơi cư trú để mua và nhận thẻ Bảo hiểm y tế./.
